陈宝贵临床使用解毒,是不是用化痰化淤中药

社区医生小刘最近护送脑出血患者李大爷到市大医院救治。市医院里的专家在抢救李大爷的时候,采用综合疗法,其中用了不少活血化淤药的中成药制剂,这让小刘和病人家属非常担心:医生是不是用错了药?脑出血怎么能再用活血化淤的药物治疗?这会不会加剧脑出血引起病情恶化?经过一个星期的治疗,李大爷的病情不但没有恶化,而且逐渐稳定。这让小刘和病人家属悬着的心总算放下了,但至于活血化淤药为什么能治脑出血他们仍是百思不得其解。医生给他们做了耐心解释:

本文从辨证论治、针药并治及微创手术合并中药治疗3个方面综述了中医药治疗出血性中风急性期的现状,指出了中医药治疗本病的优势和不足,为广大中医临床工作者探讨、治疗出血性中风提供新思路与方法。出血性中风是指因风阳上窜,痰火内扰,气血逆乱,使脑络破裂,血溢于脑,出现突然昏仆、头痛、失语、偏瘫等为主要表现的脑神经疾患。本病具有起病急、病情重、进展快等特点,是临床常见的急危重症,急性期的有效救治能最大限度地逆转病情,降低病死率和致残率,故急性期的有效救治方案一直是中西医临床医学共同关注的重要课题。现代中医大多从风、火、痰、瘀、虚等方面对出血性中风急性期进行辨证论治,并在此基础上结合现代微创、针灸等治疗手段,极大的拓宽了救治思路。现就近十年来出血性中风急性期的中医药治疗进展作一综述。1辨证论治根据出血性中风急性期的病机特点,以急则治其标为总则,临床上主要有以下各种法则:平肝熄风潜阳、清热泄火、通腑化痰、破瘀通络、醒神开窍、益气开闭、凉血通瘀等,但综归于病理因素仍以风、火、痰、瘀、虚等为主。从风论治适用于出血性中风风火上扰、风阳上亢等证,病理因素突出表现为肝风、火热、阳亢等,此类患者多由于平素肝肾亏虚,阴阳失调,水不涵木,肝阳偏亢,肝失条达,久郁化火,复加肝阳上亢,内风丛起,形成风火相煽之势,风火上扰,鼓荡气血,气逆血乱,上冲于脑,元神扰动而发病。以头目胀痛、面红目赤、突发口眼歪斜及半身不遂等为主要临床特征,或在此基础上夹杂火热、痰热证候,治疗均当以平肝熄风为主。赵辉明等[1]用镇肝熄风汤治疗脑出血颅压升高症42例,与单纯西药治疗组30例对照,总有效率97.6%,对照组86.7%;颅高压消失时间(8.61±4.5) d,对照组为(10.71±4.3) d(P<0.01)。汪艳娟等[2]应用犀羚合剂治疗急性高血压脑出血风痰上扰证55例,其总有效率为96.4%,显著优于对照组的88.9%(P<0.05)。在恢复神经功能、提高生活质量、促进血肿吸收、降低中医证候积分、改善血液流变学等方面,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。从痰论治牟方波等[3]认为本病急性期的主要病机是脏腑失调,气血逆乱,风火相煽,痰瘀互结,热结腑实。治疗的关键在于涤痰活络、通腑醒神。以涤痰通腑颗粒(基本方为:胆南星、竹茹、瓜蒌、大黄、云苓、半夏、橘红、枳实、郁金、石菖蒲、土元、僵蚕、豨莶草)配合清开灵注射液治疗脑出血50例,总有效率为88%,提示本方能显著提高急性脑出血的治疗效果。吴艳华[4]采用西医常规处理,并口服或鼻饲中药以通腑泄热豁痰方药加减治疗急性脑出血42例,同时与单纯常规西药治疗38例对照。结果:治疗组显效32例,有效3例,无效2例,死亡5例,总有效率为83.3%;对照组显效19例,有效4例,无效6例,死亡9例,总有效率为60.5%。两组总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组治疗后意识状态及运动功能评分均显著提高(P<0.01)。通过通腑化痰泻浊,引血下行,推陈致新,热清血凉,肠腑一通,浊阴下降,痰火阳热之势随之转衰,邪去血止而正安。从现代医学研究来看,上法不但能排出积于肠内的代谢废物,还能降低颅内压,对缓解证情具有重要意义。从瘀论治根据中医“离经之血便为瘀血”、“凡治血者必以祛瘀为要”的理论,活血化瘀药物同样可以用于出血性中风急性期的治疗。20世纪90年代以来众多医家发现脑出血患者多有血液流变学增高而无凝血障碍,因此多主张以活血化瘀法为主治疗。张文学等[5]认为瘀血不祛,则新血不生,出血不止;活血化瘀法可以祛除瘀血,清除血肿,防止再出血,并可间接降低颅内压,消除脑水肿,将早期活血化瘀治疗急性脑出血推到了重要位置,形成了早期从瘀治疗的新趋势。曹忠义等[6]用活血醒脑汤配合西药综合治疗急性脑出血40例,30 d为1个疗程,观察其血液流变学及颅内血肿吸收情况,结果:血肿完全吸收17例,大部分吸收20例,部分吸收3例;红细胞压积、纤维蛋白原、全血及血浆黏度治疗后均明显降低(P<0.01或0.05)。活血化瘀中药对凝血机制和血液流变学指标具有双向调节作用,同时可增加吞噬细胞和胶质细胞的吞噬功能,加速血肿吸收,控制脑水肿,并能促进脑缺血半暗带的微循环,抗钙超载、抗兴奋性氨基酸毒性、抗自由基损害等[7-8]。从虚论治近年随着对中风研究的深人及大量临床观察研究,表明风、火、气、血、痰、虚6种因素在中风病的发展、演变、转归中各有侧重,气不摄血致血溢脉外为主要病机。脑出血见于此类者,多由于元气不足,气血亏虚,脏腑功能失调,在体内形成风火痰瘀等病理产物,在外因五志过激、劳伤过度、气候变化等因素的作用下而发病,因而治疗需重视益气固脱及活血开窍[9]。杨继文等[9]以补阳还五汤为主配合西医常规治疗中小量脑出血急性期30例,并与单纯西医常规治疗30例进行对照,疗程均为15 d。治疗组治疗后神经功能缺损积分变化和血肿吸收的情况均优于对照组。治疗组总有效率86.7%,对照组总有效率73.3%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。杨继文等[10]采用中西医结合的方法治疗脑出血30例,随机分为治疗组与对照组。对照组采用西医常规脱水降颅压、抗感染、抗应激及维持水电解质平衡为主治疗;治疗组在常规西药治疗基础上加用益气活血开窍中药(黄芪、西洋参、当归、地龙、石菖蒲、冰片、大黄等)。两组治疗均以4周为1疗程。4周后治疗组总有效率为86.7%,血肿和血肿周围水肿体积分别为(12.89±7.32) mL、(10.44±7.53) mL,优于单纯的西药常规治疗对照(P<0.05)。表明在西药常规治疗的基础上采用中药施治,可较好地促进神经功能恢复,并可明显改善脑出血后临床症状。从瘀热论治周仲瑛[11]根据多年的临床经验,综合历代医家关于出血性中风的治疗方法,提出凉血通瘀法是治疗出血性中风急性期的基本方法,认为出血性中风急性期,病危势急,治当急挫病势,泻其实热,通其瘀滞,针对瘀热阻窍的基本病机,治宜凉血化瘀,通泄腑热,指出凉血清热折病势、通下瘀热,可以顺降气血,凉血化瘀能防瘀热动血,通脉散瘀可化蓄血。针对出血性中风急性期瘀热阻窍的病理特点,临床应用凉血通瘀注射液和凉血通瘀口服液,观察确诊为出血性中风急性期患者64例,并与单纯内科综合疗法的对照组63例进行随机对照,观察了治疗前后主要症状、体征的变化,CT扫描显示的脑出血量、血肿变化及血液流变学改变等。临床研究表明:注射液组治疗14 d后,临床痊愈、显效及总有效率分别为6.3%、40.6%、93.8%,对照组分别为3.2%、12.9%、74.2%,两组疗效差异有统计学意义(P<0.05),痊愈显效率比较,注射液组为46.9%明显优于对照组的16.1%(P<0.01)。口服液组治疗28 d后,临床痊愈、显效及总有效率为16.5%、46.9%、96.9%,对照组为6.3%、15.6%、81.3%,两组疗效差异有统计学意义(P<0.05),痊愈显效率比较,口服液组为62.5%,明显优于对照组的21.9%(P<0.01)。血液流变学检测提示注射液组、口服液组能明显降低脑出血患者异常增高的血液黏度、红细胞压积、纤维蛋白原,疗效明显优于对照组,提示凉血通瘀方药可以显著改善脑出血急性期患者血液的浓稠、黏滞、易凝状态;结合头颅CT等影像学检查结果表明,治疗前后两治疗组及对照组脑内血肿减小程度均有明显改善,而注射液组优于对照组,口服液组与对照组无显著差异。各组治疗后脑水肿均较治疗前明显改善,但注射液组、口服液组与对照组无显著差异,各组治疗后脑水肿均较治疗前明显改善,但注射液组、口服液组与对照组比较,改善程度更大(P<0.05)。凉血通瘀方的临床研究结果表明,治疗组对主要症状、体征的起效和消失时间,明显短于对照组(P<0.05),对脑部出血量、脑水肿程度及血液流变学等项指标的改善,治疗组亦明显优于对照组,提示凉血通瘀方药具有促进脑内血肿的吸收,减轻继发性脑水肿,促进意识恢复,减轻患者神经功能的损伤等综合作用,从而改善预后,降低致残率。2针药并治众所周知,针灸疗法对脑卒中恢复期有良好疗效,但对于是否用于脑出血急性期有不同看法,石学敏[12]对急性脑出血针灸的治疗证明,针灸疗法早期运用不但不加重病情,反而对康复效果发挥举足轻重的作用。有研究[金沙手机版,13-14]认为针刺有疏通经脉、调理气血的作用,能扩张血管,促进脑血管侧支循环的建立,增强血浆纤溶系统活性,促进血栓及出血的“内结内瘀”病理状态及溶解吸收。因而能改善脑及肢体的微循环,增加病损组织的血氧供应,增加脑灌注量及改善血管弹性,防止自由基对大脑的损害,提高新陈代谢,激活神经细胞,使上下运动神经元的功能恢复。曾鼎华等[15]在常规治疗基础上加用促通和穴位电刺激治疗脑出血30例,观察到脑出血患者早期加用促通治疗和穴位电刺激(上肢选穴:肩髃、曲池、外关透内关、合谷透少府;下肢选穴:环跳、风市、阳陵泉、悬钟,悬钟穴由腓骨前缘进针透向腓骨后缘。“得气”后给予电刺激),临床神经功能缺损评分、随访6个月后Barthel指数评分、参加劳动者人数和姿势异常比例均较治疗前有明显改善,显示了“非药物”手段的远期临床疗效。3微创术合并中药治疗近年来颅内血肿微创清除术已经成为治疗出血性中风急性期的重要手段,应用微创术治疗高血压脑出血,对正常脑组织损伤小,血肿可大部分被抽出或引流,能明显降低颅内压,提高患者的生存率,降低病死率,同时辨证配以中药能改善微循环、减轻脑水肿和占位效应,促进脑损伤创面愈合和恢复神经功能的优势[金沙网站手机版,16-17]。靳建宏[18]用微创术结合桃红四物汤加减治疗高血压性脑出血32例,与对照组30例比较,结果治疗组神经功能缺损程度评分的改善及临床疗效均优于对照组。方之勇[19]用微创术清除血肿加用中药活血醒神汤灌肠,发现试验组有效率明显优于对照组(P<0.01),认为活血醒神汤结合微创术能迅速解除占位效应,改善微循环,降低颅内压。4展 望近些年中医药治疗出血性中风取得了诸多可喜的成果,但目前仍存在一些问题。临床相关报道多以个例居多,遣方、选药、剂量方面因人而已,表现出灵活有余而规范不足;临床研究方法欠缺科学严谨性,在随机分组、质量控制和统计学方法方面存在较多问题,缺乏双盲、多中心、大样本这样的循证医学临床研究,严重影响了研究结果的客观性。因此,要在统一公认的研究平台上,遵循循证医学原则,使出血性中风的中医临床研究逐步规范。临床疗效评判标准不统一,如痊愈、治愈、有效及显效等缺乏一个相对规范的临床疗效评判标准,多采用西医标准来判断中医疗效,这就严重影响了中医药的进一步研究进展。因此,亟须制订一个相对规范的有中医特色的疗效评判标准。当前中医文献报道多侧重于临床,而基础研究薄弱,实验室有关机理机制的研究却不多且不够深入,当前中医药要走向世界,与国际医学接轨,实验室相关基础性研究当为重点;而且目前中医文献报道大部分只作临床疗效方面的比较,如能辅以实验室相关指标的变化就会更有说服力。

中风是急性脑血管病的统称,它包括出血性中风和缺血性中风。出血性中风是指非外伤性脑实质内出血,即脑出血,约占全部脑卒中的20%~30%。发病的主要原因为高血压,其他由淀粉样血管变性、动脉瘤、动静脉畸形等原因引起。陈宝贵老师在40余年临床工作中,体会到瘀血在出血性中风中具有重要地位,用活血化瘀法为主论治出血性中风,临床疗效显著。

近年来的治疗观察证明,活血化淤药用于脑出血急性期治疗取得了确切的治疗效果。研究证明,这是因为活血化淤药能对抗脑内血肿、脑水肿、脑组织变性坏死及其他作用,即:

病因病机

1.解除脑损伤部位血管痉挛状态,提高脑血管的自动调节功能,增强损伤脑组织对缺氧的耐受性,促进神经功能恢复,缩小病灶范围;

金沙国际官网手机网址,中医学在中风病的防治方面显示出独特的学术优势,并在国际上逐渐产生一定的影响,陈宝贵认为:出血性中风属于离经之血,瘀于脑府,致使脑髓壅滞,元神被围,神明被蒙,五脏失统,六腑气闭,肢体失和,病机虽然复杂,但总不离瘀血之一端。出血性中风血溢脉外,产生瘀血,瘀血可致气血运行受阻,气机失调,不能正常输布津液,进而导致痰瘀互结。痰瘀互结,郁闭脑窍是出血性中风的主要病理改变,故而出血性中风急性期的治疗,可用活血化瘀法。唐容川指出:“既有瘀血,便有瘀血之证,医者按证治之,无庸畏阻。”所以出血性中风不是活血化瘀的禁忌证,脑出血患者使用活血药有利于病情的康复。

2.抑制血小板聚集,调节止血与纤溶过程,使高凝状态者降低,低凝状态者上升;

结合现代病理生理学研究,陈宝贵指出,脑血肿分解产生的凝血酶是脑出血后组织损伤和水肿加重的主要病理生理学机制,而脑出血后脑水肿是脑出血患者病情恶化和死亡的重要原因,临床资料显示凝血酶从颅内血凝块释放自脑出血后开始并持续2周。而且脑出血后脑组织超微结构的研究表明:发病后24小时、72小时和4~7天这三个时间段均可发现血肿周围脑组织存在不同程度的缺血性损害,并随着出血时间的延长而加重,脑出血后血肿周围半暗带的存在为临床早期使用改善组织微循环的药物提供了依据,也为使用活血化瘀中药或复方制剂提供了病理生理学依据。因此在脑出血急性期,不以止血为首要任务,而应以缓解血肿压迫,改善脑局部缺血缺氧为中心目的,活血化瘀法能够消除脑水肿,改善血液循环,保护神经细胞免受损伤。

3.改善出血灶局部的微循环,增强吞噬细胞的作用,促进颅内血肿的吸收;

用药特点

4.降低血压,改善脑损伤部位毛细血管的通透性,减少渗出,降低脑组织含水量,使颅内压下降;

陈宝贵认为,临床运用活血法需注意以下几点:①活血法应在辨证论治的基础上应用。在治疗时若只采用针对某种病因或局部病变的单一疗法,则不利于纠正全身功能紊乱及提高临床疗效。②应掌握用药时机。出血性中风初期,多阳亢风动,气血逆乱为患,风为阳邪,易升易动,活血化瘀药多辛温走窜之品,用之过早恐有引动肝风复起之虞。只要上逆之气复返,气复平顺而不上逆,并无明显出血倾向就可及时应用活血法。③根据发病时期的不同,灵活选择具体药物。在脑出血发病24小时内可能出现血肿扩大或再出血,此时选取药物时可灵活选择具有化瘀与止血双重作用的活血化瘀类中药,如三七粉、大黄、蒲黄、茜草、花蕊石、藕节等。待24小时后再给予丹参、川芎、红花等药物,最好在发病1周后再给予活血化瘀等中药注射剂。④注意活血勿伤血。中风患者多阴血偏衰,活血化瘀之品性多温燥,有耗血之弊,在治疗过程中还应注意活血勿伤血,可选用性质平和之品,如桃仁、红花、丹参、山楂、赤芍、川芎、鸡血藤等。

5.调节血液流变学,控制和防止中风病程中血液高粘滞综合征的发生;

如果出血性中风存在以下几种情况之一者,暂不宜用活血法:①年龄<50岁。②凝血时间延长,血小板≤100×109/L。③长期饮酒导致肝功能异常或脾功能亢进者。④血压居高不降者,收缩压≥170毫米汞柱或/和舒张压≥100毫米汞柱。⑤蛛网膜下腔出血者,大量出血(脑叶出血≥40毫升,小脑出血>10毫升,脑干出血>5毫升),颅压升高,意识不清,并发消化道出血、鼻衄及血尿等内出血者等。

6.由于活血化淤中药多富含铜、锌、锰等多种微量元素,通过对机体微量元素的调节,使中风病的危险因素缓解,从而改善了颅内应激状态,使中风症状缓解。

典型病例

使用活血化淤法而不引起再出血或出血加剧的依据目前有以下几种理论支持:

王某,男,57岁,主因“言语不利伴右侧肢体活动不利1小时余”于2009月12月15日就诊。否认既往高血压、冠心病、糖尿病病史,吸烟饮酒史30年,烟每日20余支,白酒每日半斤。查体:形体肥胖,构音欠清,右侧中枢性面舌肌瘫,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级,右巴氏征。舌暗红,苔厚腻稍黄,脉弦滑。头颅CT:左侧基底节区脑血肿,右侧基底节区腔隙灶。患者收住院后,给予西医脑出血常规治疗。中医治以化痰活血,息风通络之法。予蒲黄10克,三七粉6克,半夏6克,瓜蒌10克,天竺黄10克,丹皮15克,生地15克,天麻10克,地龙10克,菖蒲20克,甘草5克。3剂,煎取400毫升,早、中、晚分服。

1.脑出血后立即形成血肿,CT显示发病2-3小时血肿已形成,一般不再扩大,6-7小时仅为单纯性血肿,所以可以用活血化淤治疗。

二诊:患者诉右侧肢体活动不利及言语不利无明显变化,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级。予上方中加丹参15克,益母草15克。4剂,日1剂。

2.有实验证明,部分活血化淤药应用于人体后体内血流有重新分布趋势,脑血流量减少,有利于出血性脑血管病的止血。

三诊:患者诉右侧肢体活动不利及言语不利减轻,右侧肢体肌力3级。二诊处方去蒲黄及三七粉,加川芎10克,鸡血藤15克,继服4剂。住院3周后复查头颅CT:左侧基底节区脑血肿已吸收,患者出院。继守三诊处方继服20剂。

3.脑位于头颅之中,相对封闭,蓄于脑中之血无法迅速排出体外,因瘀血阻络及颅内压力的增加,脑出血可自行停止。

发病2月后门诊复诊,患者言语稍欠流利,右侧肢体活动欠灵活,右侧肢体肌力4+级。

4.有人列举了近年来用活血化淤法治疗急性出血性中风的报道,所治病例均经过明确诊断,并设西医西药对照组,有一定的可靠性和代表性。在治疗上均以活血化淤法为主要治则,同时结合临床辨证,结果疗效均明显高于西医西药对照组,整个治疗过程中未发现任何因使用活血化淤药而致再出血的情况。提示活血化淤治疗脑出血急性期这一危症具有广阔的前景。

按:此例患者形体肥胖,加之有长期吸烟饮酒史,更易助湿生痰,痰湿内蕴,郁而化热,热极生风,导致风痰搏结,络破血溢,而发为出血性中风。“离经之血即为瘀血”,且痰浊与瘀血常相兼为患,故治以“化痰活血,祛瘀生新”之法。方中蒲黄、三七两味药具有活血不伤正,止血不留瘀的特点,适合脑出血早期。半夏、瓜蒌、天竺黄清热化痰,天麻平肝息风,菖蒲化痰醒神开窍。舌暗红,故给予丹皮、生地凉血,并防半夏温燥之性。患者发病3天后,已无再出血之虞,故加用丹参、益母草以加强活血化瘀之功,且第三天乃脑水肿高峰期,脑水肿主要中医病机为痰瘀水互结而成,活血祛瘀有利于脑水肿的消退。患者三诊时已发病1周,故去止血活血之品,“巅顶之上,唯风可到”,“诸风掉眩,皆属于肝”,川芎乃血中之气药,具有上行巅顶及载药上行的特点,故加用川芎活血行气,赤芍活血平肝。

5.早期使用活血化淤、循证用药能促进血肿吸收,明显提高治愈好转率,减少并防止并发症,疗效确切,值得推广应用。

因此,专家认为活血化淤可应用于预防和治疗脑出血急性期。问题的关键是如何及时、恰当、合理地运用活血化淤法。脑出血急性期使用活血化淤法必须以辨证论治为准绳。只有这样,活血化淤在脑出血急性期治疗上才会有更为广阔的前景。另有研究认为,脑出血活血化淤治疗是必要的,而且时间很重要,在脑出血48小时开始较为理想。

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