最严谨的针刺麻醉评估报告,针麻走过起落60年

【针刺麻醉】

3月的最后一周是“中国麻醉周”。但很多人不知道的是,针刺也可以麻醉。针刺麻醉技术及其理论是我国医务工作者和科研人员在传统针灸学宝贵经验基础上,将针刺疗法与外科手术结合而创造的中国特有的麻醉方法,是对现代麻醉的有效补充。作为中西医结合典范,针刺麻醉无疑是中国医学史上最具原创性的医学研究领域之一。

美国专家组于1974年5月回国后,各界期待的针刺麻醉评估报告一度“难产”。经多次开会讨论,数易其稿,还邀请了组外专家参与了审阅,直到1976年,美国科学院才正式公布了考察报告。报告中列出了针刺麻醉研究组的全部12名成员,在扉页中说明:“本报告的主题是由国家科学研究理事会通过的研究项目,理事成员从美国国家科学院、国家工程学院、国家医学科学院选出。负责本报告的编委的选择主要考虑到各自的专业特长和专业之间的平衡。根据美国国家科学院、国家工程学院、国家医学院院士组成的评估委员会建议,本报告还通过了报告作者以外的专家组的评估。”美国专家事先制定了十分严谨的针刺麻醉手术疗效评价标准。简而言之,将针麻效果分为四级:一级为完全成功,患者仅用针刺镇痛,手术中无任何疼痛和疼痛的指标(如主诉、表情、动作、血压、脉搏、呼吸等);二级为基本成功,手术中患者可能有轻度或一过性疼痛或疼痛指标,可以使用少量局部麻药,但药量本身不足以镇痛;三级和四级属于不成功病例,病人在手术中有明显的疼痛或疼痛指标,区别是三级的病例能不用局部药物麻醉,可在针刺镇痛下完成手术,而四级的病例需要注射局部药物麻醉才能完成手术。专家组认为,按照美国麻醉的标准,一级和二级病例可视为手术麻醉成功,三级和四级属于手术麻醉失败。在他们设计的“检查清单”中,列出了有关针刺麻醉手术的种种细节,由代表团成员集体负责对每个手术做出详细的记录。考察报告共有73页,主要有三方面的内容。第一方面是针刺在手术中的应用,主要记述了他们参观过的48台针刺麻醉手术,疗效评估结果,以及考察组的结论;第二部分是针灸减痛的实验研究,记述了中国基础研究科学家在人体和动物等方面的实验研究,有关针刺减痛的实验证据和假说,以及考察组的结论;第三部分是附录,记载了考察团参观过的医院、学校和研究所,以及接待过他们的中方人员的姓名和职务。这些中国人的英文名字旁用手写体表明了他们的中文名字,编者的用意可能是让这些中国学者也参加担保考察报告内容的真实性。美国针刺麻醉考察组的报告结论1.在中华人民共和国,有大约10%的患者可以使用针刺有效地控制手术中的疼痛。重要的是需要认识到,这还是一项正在实验中的技术。2.针刺显然在很多情况下可以极大地改变疼痛的感受。但是,针刺是否能够达到完全消除疼痛(analgesia)令人存疑,在适合的条件下,针刺后可以达到不同程度的痛觉减退(hypalgesia)。3.针刺减痛(acupuncture hypalgesia)是一个有意义的人类生物现象,机制不明,不需要进入催眠状态。在某些情况下,社会因素可能重要,但这些因素本身不足以产生观察到的效果。某些精神心理机制显然对改变疼痛感觉很重要。4.针刺减痛的有效性因不同的手术及在病人之间有所差别,甚至同一病人在不同时间亦有差别。看起来在甲状腺瘤切除术、眼科手术、胸腔手术、部分骨科手术及大部分拔牙术中,针刺减痛效果更令人满意。显然,针刺减痛在腹部手术中效果较弱,尤其是胃切除术,但在腹部的其他手术经常是令人满意的。*本研究组的一名成员,亚瑟·托巴(ArthurTaub),对本报告的结论有不同意见。点评《针刺麻醉在中华人民共和国》是一份经得起时间考验和比较科学公正的评估报告。报告对48例针刺麻醉手术做了详细记录和评价,介绍了当时针刺麻醉的基础科学证据,同时指出了针刺麻醉的实验性、局限性和潜在问题等。这份学术仲裁式的报告,无论在当年还是在今天,无论在东方还是在西方,都应该能够为大多数科学界人士及民众所接受。首先,报告充分肯定了中国针刺镇痛手术的真实性,并客观地将临床实际效果按照美国标准分为四级,认定在48例手术中,有35例,既73%的病例,用针刺的方法能够取得满意的镇痛效果,使手术能够顺利完成。其次,报告承认了针刺减痛这一生物学现象的临床意义,这无疑是肯定了中国人的发明创造。专家们还观察到采用针刺减痛手术的病人有手术中神智清晰、术后恢复快、药物副作用少、手术并发症低等优点。再次,报告回答了一些对针麻手术的猜测和质疑。比如否认了针麻是催眠术的猜测;以专家的观点表明,一些针刺麻醉病人术前使用的少量镇静或镇痛药,以及在特定情况下使用的少量局部麻药,在临床上不足以产生消除手术创伤疼痛的作用;认为精神和意志的作用、中国人对疼痛的忍耐性、政治社会因环境影响等非针刺和药物因素虽然在针刺麻醉手术中都可能有些作用,但并不能完全解释针刺镇痛的现象,也就是说,肯定了针刺的特殊镇痛作用;虽然针刺作用的机制不详,但已经有很多科学研究数据指明了未来的研究方向。还有,报告明确指出了“针刺麻醉”的提法属于用词不当,针刺不能完全消除疼痛,针刺的作用实际上是减痛,报告中全篇使用的是“针刺减痛手术”。这一字之改,的确有画龙点睛的作用,不但表达了专家组的观点,21nx.com也很切合针刺在临床的实际作用。Hypalgesia一词的准确解释是:减低疼痛的感觉,这比较符合针麻手术的原理。但这个修改仅仅是名词之争,并没有改变针刺可以替代麻药用于手术的事实。其实,中国学术界也有同样的观点,认为所谓针刺麻醉不“麻”也不“醉”。最后,专家们估计大约有10%的病人可以使用针刺减痛做手术。这个估计向西方医学界传达了一个很重要的信息,也消除了一些西方人以为所有的病人和所有的外科手术都可以使用针刺麻醉的误解,指出了个体差异和镇痛不全是针刺减痛手术的局限性。日后的针刺麻醉发展也证实,正是由于针刺麻醉的这些局限性,加之针刺操作的难度,对外科医生技术的苛刻要求等原因,使针刺麻醉没能取代药物麻醉在全世界普及。美国专家在报告中推测,由于针刺麻醉的不尽人意之处和东西方社会及文化的差异,针麻不大可能在西方广泛推广使用,也不会取代传统的药物麻醉。报告中的这些观点,无疑对当时焦虑不安的美国麻醉医学界是一种解脱。历史上最严谨的“针刺麻醉评估报告”基本上肯定了中国人发明的针刺麻醉疗法,也平息了西方医学界的种种猜测和无端的职责。由于针刺麻醉方法的局限性,针麻从来没有在西方普及应用,也没有能在中国持续发展,但针灸的镇痛作用却因针麻而在东西方广为人知。直到现在,美国某些大型医疗保险公司还明文规定支付针刺麻醉的费用。遗憾的是,当1980年美国针刺麻醉评估报告最后发布时,中国的针刺麻醉运动已经偃旗息鼓,开始了改革开放的高潮,以至于中国医学界绝大多数人不知道有这样一个报告。

针刺麻醉是在我国传统的针刺疗法镇痛的基础上发展起来的,其方法是用毫针刺入选定穴位后,通过手法操作(或用电流)进行诱导,使病人在清醒的状态下,接受各种手术治疗(包括头颅、头项、胸腹、四肢等部位手术)。针麻不但具有良好的镇痛效果,而且在应用上还有它很多的优点。

1958年,上海市第一人民医院首次在扁桃体摘除术中采用针刺双侧合谷穴的方法,未使用任何麻醉药物为患者完成手术,开辟了针刺麻醉这一全新领域。60多年来,针刺麻醉从轰动问世到人人追捧,从经受质疑到重入视线,究竟经历了什么?

从“辉煌”到“沉默”

针刺麻醉技术开展,始于上海。

金沙国际官网手机网址,1966年,原卫生部在上海召开第一次全国针刺麻醉工作会议,制定《针刺穴位麻醉研究工作二年规划纲要草案》,并对推广针刺麻醉的临床应用和原理的研究均做了重要指示。针刺麻醉的成就获得肯定,从此在全国范围迅速开展起来,手术例数和手术种类不断扩大。

早在1960年,上海市肺科医院就完成首例针刺麻醉肺切除手术;1972年,上海交通大学医学院附属仁济医院成功完成首例针刺麻醉体外循环心内直视手术,标志着针刺麻醉可应用于大型手术中,从而将针刺麻醉技术和适用病种提升至新高度。一系列喜人的成功手术,使得针刺麻醉在全国范围迅速开展起来。

金沙手机版,1971年,新华社报道针刺麻醉获得成功的消息,在世界范围内引起震动;同年,美国记者在《纽约时报》头版发表文章介绍自己在北京采用针灸疗法治疗阑尾炎术后腹痛、腹胀的经历,引起国际对针灸疗法的兴趣。1972年,尼克松访华,代表团先后参观针刺麻醉下进行甲状腺切除手术和肺叶切除手术,以针刺麻醉为契机,国际社会掀起一股针灸热潮,推动针灸疗法走向世界。

但没想到,针刺麻醉在国内却受到非理性的追捧。针刺麻醉和现代麻醉的疗效相似,都具有镇静、镇痛、稳定心率血压、保护脏器血管等作用。然而,由于针刺麻醉的作用被盲目扩大,不加选择地运用于人体各个部位的手术麻醉,当时“从头到脚”涉及90余个病种、200万例手术,从而导致针刺麻醉技术到了“无所不能”的滥用地步。事实上,单纯针刺麻醉下施行某些手术,比如腹部手术,会存在镇痛不全、肌肉紧张和内脏牵拉反应等不足,针刺作用不显著,而且有悖于现代医学伦理学,甚至有学者将其定义为“伪科学”。由于对针刺麻醉基础研究工作滞后,20世纪80年代后,针刺麻醉受到广泛质疑,引发不少争议,国内医院逐渐放弃针刺麻醉,其临床应用走向沉默。

步履不停,迈入“新发展期”

金沙网站手机版,尽管针刺麻醉的发展有过沉浮,但医学界从未停止对它的探索和研究。

以韩济生、曹小定教授为代表的一批“老针麻人”,对针药复合麻醉的方法和基本规律深入探索。研究发现,针药复合麻醉方法可显著增强镇痛效果、减少麻醉药用量,在肾移植术中,可使患者术后泌尿时间明显提前,而在胃大部切除术中,可使患者术后肠胃功能恢复更快。

由复旦大学医学院牵头的国家“九五”攻关专题“优化针药复合麻醉和镇痛的临床及机理研究”,深入探讨针药结合用于麻醉及镇痛的作用特点和优势,揭示针刺不仅具有镇痛作用,还具有重要的生理保护功能。之后,针药复合麻醉逐渐成为针刺麻醉主流,包括针刺复合局麻、针刺复合硬膜外麻醉和针刺复合全麻,不但可以加强针刺麻醉的镇痛效果,还能有效弥补以往单纯针刺麻醉手术下肌肉紧张、内脏牵拉反应的不足。

2005年,笔者和王祥瑞教授等在上海仁济医院实施的一例针药复合麻醉心脏手术被BBC现场采访并在全球转播,开启了我国针刺麻醉的新发展期。2009年,在上海中医药大学附属曙光医院,我们针刺麻醉团队提出“浅睡眠、自主呼吸状态下的针药复合麻醉心脏手术”观点,并率先开展临床研究和实践,经针药复合麻醉与同期常规全麻心脏手术临床数据比较显示,针药复合麻醉显著减少70%的麻药量使用,加强了脏器保护,减少了并发症的发生,加快了术后康复,同时也降低了医疗费用。随后,我们又将针刺麻醉改良方式拓展至肺部手术,也获得了良好的效果。此后又依托国家“973”项目开展了全国范围内的多中心、大样本临床研究并取得成功,使针刺麻醉这一中国原创技术得到完善和发展。

我们还先后在曙光医院、岳阳医院将针刺麻醉技术逐步扩大运用至头颈部、腹部和盆腔、肛肠等各类手术,进行大规模实践与研究。实践证明,在上述部位的优势病种中,采用针刺麻醉技术,具有更简便的操作方式、更好的脏器保护作用、更显著的“围手术期”疗效,使针刺麻醉从单纯镇痛镇静向“围手术期”脏器保护、改善手术预后等方面不断发展创新。

新时代立足新起点

当然,针刺麻醉还有进一步的提升空间。

目前,针刺麻醉手术规范有待完善、制订和推广。针对同一个手术,各个临床研究采用的针刺方法、穴位选择、穴位刺激参数千差万别,而且缺乏统一的疗效评价体系,因此导致临床疗效差异明显。我认为,特别需要开展与针刺麻醉相关的多中心临床研究,这样更有利于对针刺麻醉在临床中的应用价值给予客观、科学的评价,促进国内外针刺麻醉手术规范形成。

随着对针刺麻醉原理的研究不断深入、认识不断加强,针刺麻醉在心脏保护方面的作用也得到进一步发掘,在心脏介入中采用针刺麻醉技术取得初步成功,说明针刺麻醉技术有着更广阔的运用前景。同时,“术后加速康复”正成为21世纪医学的一项新理念和治疗康复模式。针刺麻醉应用于围术期不同时期,具有独特疗效,所以,建议建立麻醉科、针灸科、外科、护理等多学科协作的临床康复体系,拓展针刺麻醉技术的应用范围,从单纯应用于麻醉和手术期,扩展至整个围术期。

我认为,应充分发挥中西医结合优势,形成具有中西医结合特色的针药复合麻醉“围术期”综合管理新模式,建立具有中医自身特色的康复方案,拓展针刺麻醉的内涵和外延,从而促进中西医结合医学不断发展。

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